Le Tétanos
Le tétanos est une maladie infectieuse aiguë, grave et potentiellement mortelle, due au bacille Clostridium tetani, dont les spores sont souvent retrouvées dans la terre.
Le tétanos est causé par la contamination d'une plaie par des spores de Clostridium tetani, qui vont ensuite germer et se transformer en bacille sécrétant une neurotoxine qui migre le long des nerfs moteurs jusqu'à la moelle épinière et le tronc cérébral, entraînant des contractures musculaires caractéristiques, des spasmes et des convulsions et éventuellement la mort.
Mondialement, le tétanos cause environ 500 000 morts par an, presque tous dans les pays en voie de développement. Sont exposées toutes les personnes risquant de présenter une plaie susceptible d'être souillée par de la terre contaminée par des spores de clostridium. Dans certains cas il peut s'agir d'une maladie professionnelle.
La prévention est basée sur un vaccin anti-tétanique très efficace, sur le lavage de toute plaie et l'administration prophylactique d’immunoglobulines anti-tétaniques en cas de plaie à risque. Une fois la maladie installée, le traitement est long et difficile.
L'infection n'est pas immunisante, ce qui signifie qu'il est possible d'être infecté plusieurs fois.

Historique:
Si les symptômes de la maladie sont connus depuis la plus haute antiquité (Hippocrate en signalait deux formes), ce n'est qu'en 1854 que la présence d'une plaie fut désignée comme cause première par Sir James Joung Simpson ; et si Arthur Nicolaier en identifia le germe en 1884, ce n'est qu'en 1889 qu'il put être cultivé et purifié par Shibasaburo Kitasato. La découverte de la toxine en 1890 par Knud Faber, suivie par celles de G. Tizzani et G. Gatani, Albert Frankel et Emil von Behring notamment, permirent de commencer dès 1897 des productions de sérum de manière intensive. Le vaccin lui même fut inventé par Descombey en 1924 à base de l'anatoxine tétanique, ouvrant la voie à une vaccination obligatoire en France depuis 1940 pour tous les enfants.
La constitution chimique de la toxine est connu depuis 1948 et le site récepteur spécifique dans le tissu nerveux depuis 1959.
Le tétanos reste une maladie grave et, même en France, 30 % des sujets qui ont le malheur d'être touché par le bacille de Nicolaier en meurent .

Mortalité du tétanos en France:
Si le tétanos a pratiquement disparu des pays où l'hygiène et l'alimentation sont adéquates, il demeure un problème de santé publique majeur dans nombre de pays en voie de développement. Les estimations les plus récentes font état d'environ un million de cas par an, en majorité concentrés dans une vingtaine de pays d'Afrique et d'Asie. Dans les pays industrialisés, le tétanos ne se rencontre que très rarement, le plus souvent chez les personnes âgées.
En France, l’incidence du tétanos est passée de 25 cas par million d’habitants en 1946, à 0,5 cas par million d’habitants actuellement. Une évolution similaire s’observe dans tous les pays où les conditions de vie sont élevées. Aux États-Unis, on enregistre actuellement moins de 50 cas par an.
La mortalité du tétanos varie selon les études, mais se situe à moins de 1 % dans les pays où les mesures d'hygiène publique de base sont avancées. Dans les zones rurales d'Afrique, le taux de mortalité du tétanos néonatal peut atteindre 90 %. Le tétanos céphalique est presque systématiquement mortel. Dans les pays en voie de développement, le tétanos est l'une des principales causes de décès néonatal.

Bacille Clostridium tetani :
Clostridium tetani, également nommée Bacillus tetani, est une bactérie pouvant survivre des années dans le milieu extérieur sous forme de spores qui résistent à la chaleur, à la dessiccation et aux désinfectants. On retrouve ces spores dans les sols, dans la poussière, sur les plantes, sur les objets rouillés, dans les selles animales et dans 10 à 25 % des selles humaines.
Les spores pénètrent dans l’organisme par une plaie et peuvent y survivre des mois voire des années. Si les conditions sont adéquates comme dans les plaies infectées, contenant des tissus nécrotiques ou des corps étrangers, la spore germe et se transforme en bacille sécrétant la toxine responsable de la maladie.

Physiopathologie:
Le tétanos est causé par la contamination d'une plaie, quelle qu'elle soit, par le Clostridium tetani. Les plaies profondes, les plaies contenant des tissus dévitalisés ou un corps étranger créent un environnement plus favorable au développement de C. tetani, mais n'importe quelle effraction cutanée, même la plus superficielle, peut permettre l'infection : abrasion cutanée, brûlures ou engelures, chirurgie, avortement, otite moyenne aiguë, toxicomanie intraveineuse. Le tétanos peut également compliquer certaines maladies chroniques : abcès, gangrène.
Depuis la plaie infectée, le Clostridium tetani produit une neurotoxine qui pénètre dans les extrémités terminales des nerfs moteurs et migre vers la moelle épinière et le tronc cérébral, se fixe et provoque les spasmes musculaires caractéristiques du tétanos.
On distingue quatre formes de tétanos :
  • le tétanos localisé à un membre ou à un groupe musculaire (rare),
  • le tétanos localisé à la tête (tétanos céphalique, atteinte des nerfs crâniens, rare),
  • le tétanos généralisé (touchant tout le corps),
  • le tétanos néonatal.

    Manifestations cliniques et évolution:
    La durée d'incubation de la maladie varie de 1 à 2 semaines.
    Chez l'adulte,les premiers signes sont souvent une dysphagie (douleurs et difficultés à la déglutition) et une douleur de la nuque.
    Chez le nouveau-né, tout débute par un refus de téter. Au fur et à mesure que l'infection progresse, apparaissent le trismus (blocage de la mâchoire en position fermée), le rictus sardonique (grimace caractéristique due à la contracture des muscles de la face) et l'opisthotonos (hyper extension de la nuque et du dos par contracture des muscles paravertébraux). Une transpiration abondante est fréquente. La contracture des muscles de la paroi abdominale peut simuler un abdomen aigu. Viennent ensuite les spasmes généralisés (membres supérieurs en flexion, membres inférieurs en extension), déclenchés par n'importe quel stimulus (bruit, lumière, toucher) ou survenant spontanément dans les formes graves. La maladie évolue alors inexorablement vers l'arrêt respiratoire par spasme laryngé et/ou spasme de la musculature respiratoire. Quand des moyens de réanimation avancés sont disponibles (curarisation et ventilation mécanique), le décès est causé par l'atteinte des fonctions végétatives (hyper/hypothermie, hypertension artérielle/hypotension, arythmies cardiaques) qui survient plus tard dans le décours de la maladie. Les spasmes musculaires sont extrêmement douloureux. La maladie ne modifie en rien l'état de conscience.
    La maladie peut se compliquer par des fractures, luxations dues à la violence des spasmes. La contracture des sphincters peut entraîner une rétention aiguë d'urine et/ou fécale. Surinfection bactérienne, pneumonie d'inhalation, apparition d'escarres, embolie pulmonaire, déshydratation ou dénutrition sont d'autres complications possibles.
    La guérison complète peut prendre de quelques jours à quelques semaines, selon le traitement utilisé.

    Prévention:
    Le type de prévention le plus répandu est la vaccination anti-tétanique, obligatoire en France et au Canada avant l'âge de 18 mois (première vaccination en une série de trois injections, puis une injection de rappel un an après) ; les rappels tous les 10 ans sont recommandés. Le vaccin anti-tétanique n'est pas supposé offrir de protection directement contre la bactérie, qui en soi n'est pas une menace, mais contre la toxine.
    En cas de plaie, il faut toujours la nettoyer, surtout si elle est souillée (de terre en particulier), avec du savon et de l'eau oxygénée. Une administration prophylactique d’immunoglobulines anti-tétaniques (250 UI IM en dose unique) et un rappel vaccinal sont impératifs en cas de plaie à risque chez un patient non immunisé.
    Le vaccin requiert plusieurs jours pour entraîner la production d'anticorps, et ce délai sans protection pourrait suffire pour que la maladie survienne ; c'est pour cette raison que le vaccin ultérieur seul ne suffit pas en cas de plaie souillée, et que les immunoglobulines sont nécessaires.

    Traitement:
  • Les soins locaux permettent d’enlever le germe et de créer un environnement défavorable à la germination des spores. On recommande actuellement d’attendre quelques heures après l’administration d’immunoglobuline avant de manipuler la plaie (du fait du risque de libération de toxine dans la circulation) puis d’exciser au moins 1 ou 2 centimètres de tissus sains autour des berges de la plaie.
  • L’antibiothérapie permet de diminuer le nombre de bacilles produisant la toxine. Le traitement de premier choix est maintenant le métronidazole IV .
  • L’administration d’immunoglobuline anti-toxine tétanique permet de neutraliser la tétanospasmine qui n’a pas encore gagné le système nerveux.
  • La clé du traitement est le contrôle des spasmes (l’antibiothérapie et les immunoglobulines limitent l’évolution de la maladie mais n’ont aucun effet sur les symptômes). On commence par placer le patient dans un environnement calme et sans lumière pour limiter au maximum les stimuli susceptibles de déclencher des séries de spasmes, on évite autant que possible de le manipuler; on utilise les benzodiazépines : diazépam (Valium), midazolam. Ces médicaments agissent effectivement en s'opposant directement à l'action de la toxine. Le traitement vise à contrôler les spasmes durant plus de 5-10 secondes pour prévenir l'arrêt respiratoire

    Déclaration obligatoire:
    En France, cette maladie est sur la liste des maladies infectieuses à déclaration obligatoire