L'hépatite B
L'hépatite B est une hépatite virale due à une infection par le virus de l'hépatite B (VHB) et entrainant une inflammation du foie.

Durée d'incubation:
La période d'incubation varie de 45 à 180 jours, mais la moyenne est de 60 à 90 jours, la durée pouvant augmenter ou diminuer selon la gravité de l'infection.

Modes de contamination et modalités de transmission :
La transmission de la maladie résulte d’une exposition au sang infectieux ou à des liquides organiques contenant du sang. Parmi les voies possibles de transmission on note (mais la liste n’est pas limitative) :
  • Transmission par transfusions sanguines .
  • Transmission iatrogène par matériel non stérilisé (chirurgie, exploration invasive, acupuncture, mésothérapie, soins dentaires) ; L'évolution des règles de stérilisation et la généralisation de l'utilisation de matériel à usage unique permettent de l'éviter.
  • Transmission par toxicomanie intraveineuse, tatouage, piercing.
  • Transmission sexuelle. (Les préservatifs sont ici un bon moyen de protection).
  • Transmission de la mère à l'enfant (transmission verticale); le dépistage de l'Ag HBs durant la grossesse permet la sérovaccination du nouveau-né (dans les premières 48 heures).
    Sans intervention, une mère qui est positive pour l’antigène de surface de l'hépatite B présente 20% de risque de transmettre l'infection à sa progéniture au moment de la naissance. Ce risque est supérieur à 90% si la mère est également positive pour l’antigène.
    Le virus de l'hépatite B peut être transmis entre les membres de la famille dans la vie domestique, par contact possible entre la peau lésée ou les muqueuses avec la salive ou des sécrétions contenant le VHB. Cependant, au moins 30% des cas d’hépatite B rapportés chez l’adulte ne peuvent pas être reliés à un facteur de risque identifiable.

    En France en 2003-2004, le nombre de personnes porteuses chronique de l'antigène HBs (témoignant de la présence de virus circulant dans le sang) était estimé entre environ 180 000 et 380 000.
    Depuis l'essor de la vaccination, la prévalence de l'hépatite B est en forte diminution chez les pays avec une politique vaccinale.


    Symptômes et complications:
    L’infection par le virus de Hépatite B peut, soit être aiguë (guérison spontanée) soit chronique (évoluant à long terme). Les personnes dont le système immunitaire peut contrôler l'infection guérissent spontanément dans un délai d’une semaine à plusieurs mois.
    Les enfants sont moins susceptibles que les adultes de guérir de l'infection. Plus de 95% des personnes qui sont infectés tardivement dans l’enfance ou à l’âge adulte se rétabliront complètement et développeront une immunité protectrice contre le virus. Toutefois, seulement 5% des nouveau-nés qui contractent l’infection de leur mère à la naissance peuvent éliminer le virus. Parmi ceux qui sont infectés entre l'âge de un à six ans, 70% guérissent de l'infection30.
    Infection aiguë:
    L’hépatite B aiguë est peu fréquente, elle se caractérise par un syndrome pré-ictérique (coloration jaune de la peau et des muqueuses par défaillance d’une enzyme hépatique). Elle survient après une période d'incubation de 2 à 3 mois. L'hépatite B aiguë se présente sous différentes formes :
  • une forme asymptomatique ou anictérique : 70% des cas environ.
  • une forme symptomatique : 30% des cas environ. Les sujets sont atteints d'ictère, ils ont les urines foncées, des selles normales ou décolorées... La maladie commence par une altération de l’état général, une légère fièvre, des douleurs mal systématisées, le tout évoquant un état grippal ainsi que des troubles digestifs, une perte d'appétit, des nausées, des vomissements, l’ictère apparaît plus tard permettant d’affirmer le diagnostic. On note parfois un prurit comme dans toutes les formes d’hépatite dont il peut être le premier signe. La maladie dure quelques semaines, puis la plupart des personnes touchées présentent une amélioration progressive
  • une forme fulminante: 1 à 2% des cas environ. Les patients présentent des taux de prothrombine <45% et des signes neurologiques d'insuffisance hépatique. Cette forme est létale dans 90% des cas.

    Infection chronique:
    L’infection chronique est le plus souvent asymptomatique. Le plus courant des symptômes étant une asthénie, qui peut être due à de multiples causes. Ainsi, l’infection au VHB est très souvent découverte tardivement et de manière fortuite. Par exemple, lors d’un don du sang, d’une grossesse ou d’un bilan sanguin. Le portage chronique du VHB est confirmé par l’absence d’anticorps anti-HBc. L’hépatite chronique est caractérisée histologiquement par des lésions hépatiques associant nécrose hépatocytaire, infiltrat inflammatoire et fibrose.
    Le passage à la chronicité est inversement proportionnel à l’âge auquel survient l’infection. Ce risque est majeur quand l’infection survient avant l’âge de 5 ans (90% des enfants infectés avant l'âge d'un an, et 30% à 50% des enfants infectés entre un an et quatre ans, vont développer une infection chronique).
  • Évolution vers la cirrhose:
    La cirrhose représente environ 20 % des évolutions naturelles des hépatites chroniques. Une forte consommation d’alcool, supérieure à 20 grammes par jour pour les femmes et supérieure à 30 grammes par jour pour les hommes, est un facteur de risque important dans le développement d’une cirrhose.
  • Evolution vers l’hépatocarcinome:
    Le virus de l’hépatite B est un puissant carcinogène. Le risque de développer un hépatocarcinome est multiplié par 100 chez les porteurs du virus de l’hépatite B.
    Après vaccination contre le VHB, il a été démontré une diminution de la fréquence d’apparition de carcinomes hépatocellulaires.

    Traitement:
    L'infection par le virus de l'hépatite B ne nécessite habituellement pas de traitement parce que la plupart des adultes guérissent spontanément de l'infection. Un traitement antiviral précoce n’est requis que pour moins de 1% des patients, dont l'infection a un cours très agressif ( "hépatite fulminante") ou qui sont immunodéprimés.
    Le traitement a pour but d’influer sur l’histoire naturelle de l’hépatite B chronique en raccourcissant sa durée. Il permet dans certains cas d’éviter l’évolution vers la cirrhose et donc éviter la survenue du carcinome hépatocellulaire.
    Bien qu'aucun des médicaments disponibles ne soit capable d’éliminer l'infection, certaines molécules peuvent arrêter la réplication du virus, et prévenir les atteintes du foie comme la cirrhose et le cancer du foie. Les traitements utilisés sont des médicaments antiviraux tels que la lamivudine, l’adéfovir et l’entecavir et les modulateurs du système immunitaire tels que l’interféron alpha.

    Transplantation hépatique:
    Elle est indiquée en cas de cirrhose sévère, d’hémorragie digestive ou d’encéphalopathie. Elle pose essentiellement le problème de la récidive de l’infection par le VHB. Le risque d’infection du greffon est très élevé, de l’ordre de 80%. Le mécanisme de réinfection est mal connu. Il pourrait se faire à partir de virions persistants dans le sérum ou à partir d’autres sites d’infection comme les cellules mononucléées sanguines.

    Un enjeu de Santé Publique:
    L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime à 2 milliards le nombre de personnes qui sont ou ont été infectées, dont 370 à 400 millions sont des porteurs chroniques. L’hépatite B entraîne le décès d’un à deux millions d’individus par an. En effet, la contagiosité élevée du virus est liée à sa présence dans la majorité des liquides biologiques : sang, sperme, sécrétions vaginales et même, en moindre proportion, dans la salive.
    Le VHB a des facteurs de risques communs avec le VIH, le VHC et le VHD (Virus des Hépatites C et D).
    L’hépatite B est à la fois :
  • une maladie contagieuse
  • une Infection Sexuellement Transmissible
  • une maladie professionnelle
  • une maladie associée au SIDA, à la toxicomanie et à l’alcoolisme
  • une maladie congénitale et familiale

    Prévention:
    Elle repose sur la vaccination mais aussi sur la détection des porteurs de virus et sur certaines mesures destinées à empêcher la diffusion de ce dernier.
    Ainsi le dépistage chez tout donneur de sang a entraîné une baisse très sensible de ce mode de contamination, de même les programmes d'échanges de seringues chez les toxicomanes.
    Dans certains cas, une immunothérapie par injection d'immunoglobulines spécifiques chez le sujet récemment contaminé peut prévenir la survenue de l'hépatite.

    Vaccination :
    Depuis 1982, on peut éviter l’infection grâce à un vaccin. Le vaccin contre l'hépatite B ne guérit pas les porteurs chroniques, mais il est efficace de 90 à 95% pour prévenir l'apparition de cet état. Le vaccin anti-VHB est aussi le premier vaccin contre une infection sexuellement transmissible et peut être considéré comme le premier vaccin contre un cancer.
    Schéma de la vaccination anti-VHB:
    La cible dépend de la prévalence de l'hépatite dans le milieu considéré. Elle est conseillée pour toute la population dans les pays de forte endémie mais peut concerner seulement les personnes jugées les plus à risque dans les pays à faible endémie, même si cette attitude est discutée43.
    Le schéma actuellement recommandé est le suivant :
  • 2 injections par voie intramusculaire (dans la région deltoïdienne pour les adultes et dans la cuisse pour les nourrissons), la deuxième injection se fait un mois après la première.
  • rappel 6 mois après la première injection.
  • Pour les personnes vaccinées avant l’âge de 25 ans et non exposées professionnellement, aucun rappel ultérieur ni aucun contrôle sérologique n’est préconisé.

    Controverses:
    De nombreuses études portant sur des millions de sujets ont documenté l’innocuité du vaccin anti-VHB. Les réactions, suite à la vaccination, les plus couramment observées sont des réactions cutanées mineures au point d’injection ou des douleurs musculaires et articulaires transitoires. Un peu plus d’une centaine d’atteintes démyélinisantes centrales ont été notifiées entre 1989 et 1995 pour environ 17,5 millions de sujets vaccinés en France, soit moins de 0,6‰ d’entre eux. Compte tenu du sexe et de l’âge des sujets vaccinés, les fréquences de scléroses en plaques observées ne sont pas supérieures à celles attendues dans la population générale.
    En février 2001, deux études suivantes, publiées dans la revue New England Journal of Medicine, disculpaient le vaccin de l'hépatite B, accusé de pouvoir entraîner l'apparition de cas de sclérose en plaques : « Vaccinations and the Risk of Relapse in Multiple Sclerosis » (par C. Confavreux et al.) et « Hepatitis B Vaccination and the Risk of Multiple Sclerosis » (par A. Ascherio et al.) .
    En France, l'Académie nationale de médecine rappelle en 2008 que « 8 études nationales et internationales ont démontré l’absence de relation statistiquement significative entre la SEP et la vaccination contre l’hépatite B ».

    Échec de la vaccination:
    Les non ou faibles répondeurs sont :
  • les personnes âgées : l’efficacité du vaccin décroît avec l’âge (ceci est notable dès 40 ans)
  • les individus séropositifs au VIH : les personnes immunodéprimées
  • les sujets atteints de défaillance rénale chronique
  • les individus alcooliques

    Il faut savoir que le tabagisme et l’obésité sont aussi des facteurs favorisant la non-réponse au vaccin.