La tuberculose
La tuberculose est une maladie infectieuse transmissible et non immunisante, avec des signes cliniques variables. Elle est provoquée par une mycobactérie du complexe tuberculosis correspondant à différents germes et principalement Mycobacterium tuberculosis (ou Bacille de Koch ; BK).
Autrefois soignée dans les sanatoriums, par des cures de soleil et plein air, elle a été réduite par les antibiotiques dans les années 1950, mais elle connaît un regain expliqué par l'apparition de souches multi-résistantes, ce qui explique que la maladie tue encore près de deux millions de personnes chaque année dans le monde (plus de 1,7 million de victimes en 2004 selon l'OMS, l'organisation mondiale de la santé). En 2007, 9,27 millions de nouveaux cas ont été recensés par l'OMS.
La tuberculose pulmonaire (phtisie) est de loin la plus fréquente et la plus répandue, mais il existe des atteintes osseuses (mal de Pott, tumeur blanche du genou...), rénales, intestinales, génitales, méningées, cutanées (tuberculomes).

Historique:
Les bacilles de la tuberculose existaient il y a trois millions d'années, alors que les précédentes estimations tablaient sur une apparition datant seulement de 35 000 ans. La souche originelle serait apparue en Afrique de l'Est, considérée comme le berceau de l'humanité. La maladie serait donc aussi vieille que l'humanité et son expansion à travers le monde serait intimement liée à celle de l'homme. Ce serait l'homme qui aurait transmis la maladie à ses animaux domestiques ou commensaux et non l'inverse.
En 1865, le médecin Jean-Antoine Villemin, après avoir prouvé par la méthode expérimentale la transmission de la tuberculose, a pu affirmer que cette maladie, de nature jusqu'alors inconnue, était due à un microbe invisible avec les moyens techniques de l'époque. Il a conclu qu'on pouvait donc s'en protéger par des mesures visant à éviter la contagion.
Enfin, à la suite des travaux de Pasteur, c'est un médecin allemand, Robert Koch, qui découvre le bacille, en 1882 : à ce moment, la tuberculose était en Europe la cause d'un décès sur sept.

Épidémiologie:
Le nombre annuel de nouveaux cas dans le monde, incluant les cas de rechute, est d'environ 5,4 millions (2006), occasionnant environ un million de décès. Selon l'Organisation mondiale de la santé, de 5 à 10 % des sujets infectés développent la maladie ou deviennent contagieux au cours de leur existence.
La plupart des nouveaux cas (49%) se situent dans les zones peuplées d'Asie : Bangladesh, Pakistan, Inde, Chine et Indonésie. Il existe une augmentation dans les pays de l'Europe de l'Est (incluant la Russie). La croissance reste très forte en Afrique, avec près de 13 % contre moins de 1 % dans les pays asiatiques.
Elle est fréquente chez les utilisateurs de drogues par voie intraveineuse et porteurs du virus de l'immunodéficience humaine (VIH), son incidence pouvant atteindre alors près de 10 %.
Il s'agit essentiellement d'une infection touchant l'adulte jeune, et les hommes sont près de deux fois plus atteints que les femmes.
La malnutrition et les intoxications médicamenteuses sont des causes reconnues de l'augmentation du nombre de cas.
Les maladies infectieuses, notamment le VIH/sida et la tuberculose, frappent plus particulièrement les détenus, surtout dans les pays les plus pauvres. Les prisons offrent le terrain idéal pour que la tuberculose se développe et se propage en raison de la surpopulation, d’une mauvaise alimentation et de services de santé inappropriés. La prévalence de la tuberculose en prison est beaucoup plus élevée que dans la population générale, jusqu'à 40 fois plus dans certains pays.

Tuberculose pulmonaire:
La réalisation d'une intra-dermo-réaction permet de dépister les personnes dont l'organisme héberge le bacille de Koch avant les manifestations cliniques de la maladie en l'absence de vaccination par le BCG. En effet ce dernier positivise le test, le rendant non interprétable en ce sens.
L'interprétation d'une intra-dermo-réaction est purement fondée sur la taille de l'induration et non pas sur la présence d'un érythème.
L'intra-dermo-réaction pour la tuberculose porte aussi le nom de test Mantoux.
Une radiographie des poumons recherchera des signes radiologiques.
Une recherche de contamination dans l'entourage familial et professionnel est indispensable.
Signes cliniques
Les symptômes sont un fébricule (38–38,5 °C) au long cours, une toux quelquefois accompagnée d'hémoptysie, un amaigrissement de 5 à 10 kg survenant en quelques mois et des sueurs nocturnes. Une intradermoréaction (IDR) positive à la tuberculine. Les facteurs de risque sont la malnutrition, l'immunodépression, la toxicomanie intraveineuse, l'absence de domicile fixe, le contact direct avec des personnes infectées et certaines professions de santé.

Tuberculose extra pulmonaire:
Le plus souvent par dissémination hématogène
  • Tuberculose rénale:

  • Dans les pays occidentaux, la tuberculose urinaire est la quatrième forme de tuberculose extra pulmonaire. Le diagnostic est habituellement tardif. Une cystite rebelle associée à une hématurie microscopique et à une leucocyturie aseptique peuvent évoquer le diagnostic.
  • Péricardite tuberculeuse:

  • D’installation subaiguë, l’épanchement péricardique sérohématique peut évoluer vers la constriction. Cultures et biopsie confirment le diagnostic.
  • Tuberculose génitale:

  • Épidydimite chez l’homme, salpingite subaiguë ou péritonite chez la femme sont parfois les manifestations révélatrices d’une tuberculose extra pulmonaire.
  • Tuberculose osseuse:

  • La tuberculose osseuse est la troisième manifestation de tuberculose extra pulmonaire. Elle touche préférentiellement la colonne vertébrale (50 %), les hanches et les genoux (15 %). En France, le mal de Pott et les sacro-iliites se révèlent avant tout chez les sujets âgés originaires d’Afrique ou d’Asie.
  • Méningite tuberculeuse:

  • Elle survient surtout chez les patients immigrés, les immunodéprimés, et peut se rencontrer aussi chez les patients éthyliques chroniques et les personnes âgées. Le début est plus progressif qu'une méningite bactérienne. La ponction lombaire retrouve un Liquide céphalo-rachidien (LCR) lymphocytaire hypoglycorachique.
    La quantité des cas de meningite tuberculeuse apparus dans les enfants de moins de 5 ans d'une population sert à connaitre la couverture par le vaccin BCG.

    Diagnostic :
    Il repose sur l'identification du germe, soit à l'examen direct d'un échantillon (expectoration) au microscope, soit après mise en culture de ce même échantillon. Cette dernière procédure est cependant longue (plusieurs semaines), ce qui retarde d'autant le diagnostic. Elle permet d'effectuer un antibiogramme (test de la sensibilité du germe à différents antibiotiques).
    La détection de certains gènes de la mycobactérie après une réaction en chaîne par polymérase semble être prometteuse avec cependant un coût plus important.
    Le test à la tuberculine (intra-dermo-réaction) consiste à injecter sous la peau une dose de ce dernier et de visualiser la présence ou l'absence de réaction allergique (taille de la papule) après 48 à 72 h. Ce test est cependant peu sensible, surtout chez le patient immunodéprimé, et peu spécifique (patient vacciné ou ayant été au contact d'autres mycobactéries).
    La détermination des souches résistantes aux anti-tuberculeux habituels est importante pour adapter le traitement. La mise en culture du germe identifié dans différents milieux enrichis en antibiotiques (antibiogramme) reste la méthode de référence mais peut demander plusieurs semaines pour avoir une réponse. Des sondes génétiques permettant d'identifier directement les souches résistantes dans un délai très bref ont été mises au point avec une bonne sensibilité et spécificité.

    Traitement antituberculeux:
    Le traitement est d'une durée de six mois pour une tuberculose pulmonaire à bacille de Koch sensible chez un patient immunocompétent, comprenant 2 mois de quadrithérapie antibiotique (isoniazide + rifampicine + pirilène + ethambutol) puis 4 mois de bithérapie (isoniazide et rifampicine).
    Le traitement prolongé est indispensable afin de guérir la maladie et éviter l'émergence de souches résistantes dont l'évolution est souvent beaucoup plus grave.

    Résistance aux traitements anti-tuberculeux:
    Elle est due à des traitements insuffisants en doses ou en durée. Elle pose des problèmes importants car la tuberculose est beaucoup plus délicate à soigner, surtout en cas de résistances à plusieurs anti-tuberculeux (multi résistance). Dans le pire des cas, elle est dite étendue lorsque qu'elle concerne des antibiotiques de première intention (isionazide, rifampicine) et un ou plusieurs antibiotiques de seconde intention. Son incidence est d'environ 10 % des nouveaux cas (pour un seul antibiotique) et de 1 % (pour plusieurs antibiotiques). Dans certains pays, ces chiffres peuvent atteindre plus de 50 % des cas (notamment en Russie).
    Le traitement des formes résistantes consiste en l'utilisation d'antituberculeux testés comme efficace sur la souche en question, complété par une fluoroquinolone et par des antibiotiques, dits de seconde ligne. La prise en charge a fait l'objet d'un document de recommandations publié par l'OMS en 2006.

    Prévention:
    Dépistage des vaches porteuses du bacille:
    Afin de prévenir la transmission du bacille à l'homme, soit par voie aérienne directement par contact, soit par voie digestive après ingestion de viande ou de lait insuffisamment cuit ou pasteurisé, la plupart des pays développés ont entrepris d'assainir leur cheptel bovin.
    La détection des animaux porteurs se fait par voie clinique, allergique et par recherche des lésions évocatrices sur les carcasses à l'abattoir. En France, cette prophylaxie est obligatoire depuis 1963 sur tout le territoire national pour tous les bovins âgés de plus de 6 semaines. Pour que les animaux puissent se déplacer sans contrainte, le cheptel doit obtenir le statut « officiellement indemne de tuberculose ». Pour cela, tous les animaux sont testés régulièrement par intradermotuberculination. La fréquence est annuelle mais peut être allégée quand la prévalence de la maladie dans le département est faible.
    Parallèlement, en France, un réseau de 5 000 vétérinaires sanitaires surveille l'apparition de signes cliniques évocateurs. Des visites sanitaires biennales de tous les troupeaux de bovins sont obligatoires.
    La vaccination au BCG positivant le test intradermique, elle est interdite sur le territoire français.
    Cette politique a permis de faire considérablement baisser la prévalence de la tuberculose bovine. En 2000, la commission européenne a reconnu à la France le statut de pays officiellement indemne. En 2006 le taux d'incidence était de 0,032 % de cheptels infectés alors qu'il était de près de 25 % en 1955.

    Vaccination par le BCG:
    L’efficacité de la vaccination par BCG se limite à la protection contre l’évolution mortelle de la tuberculose, particulièrement la méningite tuberculeuse et la maladie disséminée (miliaire). Le vaccin est plus efficace chez le nouveau-né et l'enfant que chez l'adulte.
    Il ne permet donc pas d'empêcher la transmission de la maladie et d'enrayer l'épidémie mondiale. L'avenir est dans la recherche des gènes de virulence du bacille.
    Signalons au passage que si on regarde attentivement l'évolution de la régression de la tuberculose depuis le XIXe siècle (fait constaté dans de nombreux pays), on constate objectivement qu'elle a régressé avant la découverte des antituberculeux, ou de la vaccination. Les épidémiologistes l'interprètent essentiellement par l'amélioration des conditions d'hygiène, des conditions nutritionnelles, etc.
    Sur base d'études faites à grande échelle et organisées par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), certains pensent que l'efficacité du BCG est faible.En juillet 2007, le ministre français de la santé, Roselyne Bachelot, a annoncé la suspension de l'obligation de vacciner tous les enfants et les adolescents contre la tuberculose par le BCG, à l'occasion de la présentation du nouveau programme de lutte contre cette maladie.
    Après plus de deux ans de débats, et conformément aux recommandations du Conseil supérieur d'hygiène publique français et du Comité technique des vaccinations, la France, à l'image d'autres pays européens, veut optimiser sa stratégie de vaccination en la ciblant vers les enfants dits « à risque » et en renforçant le dépistage.